Kaikki Suomessa kirjoilla olevat henkilöt kuuluvat valtion kustantaman sairausvakuutuksen piiriin. Siitä säädetään sairausvakuutuslaissa. Laki märittelee kaikki korvaukset. Korvausten maksaminen on yksi Kelan (Kansaneläkelaitos) tehtävistä.
Lääkekorvauksilla on pyritty kohtuullistamaan kansalaisten sairaanhoitokuluja. Vuosien mittaan korvauksia on heikennetty alkuperäisestä, mikä on johtanut säädösten monimutkaistumiseen. Kela.fi – sivulla on selvitys lääkekorvauksista. Pyrin vielä selkeyttämään termistöä ja käytäntöjä. Pyrin käymään kaiken asiaan liittyvän läpi, joten toivottavasti ei vaikuta entistä monimutkaisemmalta. Alkuun hieman hankalia asioita.
- Korvauksia maksetaan reseptillä toimitetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Kliinisiä ravintovalmisteita käytetään, kun sairaudesta johtuen henkilö ei voi saada riittävää ravitsemusta ruoasta, esim. monet. syöpäpotilaat. Perusvoiteita käytetään monien ihosairauksien hoitona varsinaisten lääkevoiteiden ja muun lääkityksen lisäksi, sairauden hoitoon. Pelkkä kuiva iho ei oikeuta korvauksiin. Korvauksen saaminen edellyttää lisäksi reseptiin tehtyä erillisselvitystä (sille on oma kohtansa) ”pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon.”
- Lääkkeistä saa kela-korvausta, jos lääkkeen valmistaja tai maahantuoja (=myyntiluvan haltija) hakee korvattavuutta sosiaali- ja terveysministeriön alaiselta hintalautakunnalta. Korvauksia maksetaan vain, jos lääkkeen hinta on kohtuullinen, hintalautakunnan (Hila) hyväksymän viitehinnan puitteissa. Jotkut lääkefirmat ja maahantuojat hinnoittelevat lääkkeensä korkeammaksi kuin hintalautakunta on hyväksynyt. Yleensä kyseessä on alkuperäisvalmiste, jolle on saatavilla täysin vastaava hintalautakunnan hyväksymä halvempi vaihtokelpoinen lääke. Apteekki on velvollinen myymään viitehinnan puitteissa olevan valmisteen ja kertomaan potilaalle vaihtomahdollisuudesta. Jos haluat ostaa kalliimman alkuperäisvalmisteen, joudut maksamaan viitehinnan ja kalliimman lääkkeen erotuksen. Erityisistä syistä lääkäri voi reseptimerkinnällä kieltää lääkevaihdon, mutta yleensä sille ei ole olemassa lääketieteellisiä perusteita.
- Kela ei korvaa kaikkia lääkkeitä. Näin on varsinkin uusien, kalliiden lääkkeiden kohdalla. Kela odottaa lisää tutkimusnäyttöä lääkkeiden tehosta ja hyödyllisyydestä. Osa lääkkeistä on rajoitetusti erityiskorvattavia. Näitä ovat yleensä uudet biologiset lääkkeet moniin autoimmuunisairauksiin ja uudet syöpälääkkeet. Lisäksi uusia lääkkeitä on opittu käyttämään moniin harvinaisiin sairauksiin.
- Korvaukset perustuvat hoidettavaan sairauteen, siis diagnoosiin. Näin ollen on lääkkeitä, joihin saa korvauksen tietyllä diagnoosilla, mutta ei toisella.
- Lääkekorvauksissa on kolme luokkaa:
- peruskorvaus 40 % lääkkeen hinnasta
- alempi erityiskorvus 65 %
- ylempi erityiskorvaus 100 %, kuitenkin joka ostokerralla 4,50 € omavastuuosuus lääkettä kohden
Peruskorvaus maksetaan esim. antibioottikuureista, kipulääkkeistä selkäkipuun. Sitä ei erikseen tarvitse hakea, sen saavat kaikki Kela-korvauksiin oikeutetut.
Alempi erityiskorvaus maksetaan lääkkeistä esimerkiksi
- verenpainetautiin, sepelvaltimotautiin
- tablettihoitoiseen diabetekseen
- astmaan
Ylempi erityiskorvaus maksetaan lääkkeistä esimerkiksi
- insuliinihoitoiseen diabetekseen
- kilpirauhasen vajaatoimintaan
- rintasyöpään
Valtioneuvoston asetuksessa on lueteltu alempaan ja ylempään erityiskorvaukseen oikeutetut sairaudet.
- Sitten on vielä olemassa joukko rajoitetusti perus- ja erityiskorvattavia lääkkeitä
- Hila voi rajoittaa jonkin lääkkeen peruskorvattavuuden vain tiettyihin käyttötarkoituksiin. Tällöin on usein tarpeen erillinen reseptimerkintä
- Hila voi vahvistaa rajoitetun erityiskorvattavuuden lääkevalmisteille, joita käytetään vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa. Nämä sairaudet määritellään valtioneuvoston asetuksessa.
- Hila voi myös rajoittaa lääkkeen erityiskorvattavuuden koskemaan tiettyä sairauden muotoa tai vaikeusastetta ja edellyttää selventävää reseptimerkintää.
- Miten saat erityiskorvauksen?
- kun sinulle on tehty erityiskorvaukseen oikeuttava diagnoosi, on lääkärin tehtävä B-lausunto Kelalle. Sovi lääkärin kanssa, lähettääkö hän lausunnon suoraan Kelaan vai sinulle itsellesi, edelleen pikaisesti Kelaan toimitettavaksi
- Kela käsittelee asian ja tekee päätöksensä. Päätöksen jälkeen saat uuden Kela-kortin, jonka kääntöpuolella on merkintä korvausoikeudesta.
- AE = alempi erityiskorvaus
- YE = ylempi erityiskorvaus
- näiden merkintöjen perässä on numero, joka tarkoittaa sairautta, jonka hoitoon tuo oikeus on myönnetty. Luettelo numeroista ja sairauksista löytyy Kelan sivulta kela.fi > lääkekorvaukset > erityskorvaus ja muut lääkkeiden korvausoikeudet
- numerot 201-215 kuuluvat alempaan erityiskorvaukseen
- numerot 101-138 kuuluvat ylempään erityiskorvaukseen
- numerot 150-199 ja 1501 alkaen kuuluvat rajoitetusti ylemmän korvausluokan lääkkeille (ei siis diagnooseille)
- numerot 250 alkaen kuuluvat rajoitetusti alemman korvausluokan lääkkeille (ei siis diagnooseille)
- korvaus saattaa olla myönnetty määräaikaiseksi. Tuolloin päättymispäivä on merkitty korttiin sairausmerkinnän jälkeen.
- HUOM! Jos lääkityksen tarve jatkuu, on sinun itse huolehdittava korvauksen jatkumisesta. Tarvitaan siis uusi B-lausunto lääkäriltä.
- Kela käyttää omia sairausluokitusnumeroita omiin tarkoituksiinsa. Näillä ei ole mitään tekemistä kansainvälisen tautiluokituksen diagnoosinumeroiden kanssa. Lääkärinlausunnoissa ja sairaskertomuksissa käytetään näitä diagnoosinumeroita.
- esim. verenpainetauti Dg: I10.0 ja Kelan numero on 205
- Suorakorvaus tarkoittaa sitä, että saat korvaukset suoraan apteekissa asioidessasi, kunhan Kela-kortin merkinnät ovat ajantasaiset. Kerralla voi saada enintään kolmen kuukauden lääkkeet suorakorvattuna, ja seuraavan kerran lääkettä voi ostaa aikaisintaan 3 viikkoa ennen tuon kolmen kuukauden täyttymistä. Jos esim. ulkomaanmatkan takia tarvitset enemmän lääkettä tai lääkettä pitää ostaa etuajassa, on korvaus haettava jälkikäteen Kelalta, tai neuvoteltava korvauksesta.
Maksukatoista ja omavastuista
Alkuomavastuu 50 € tarkoittaa sitä, että aina vuoden alusta laskien on ensin maksettava korvauksen piiriin kuluvista reseptilääkkeistä täysi hinta, kunnes tuo summa täyttyy. Vasta sen jälkeen saat perus- ja erityiskorvaukset loppuvuoden ajan.
Alkuomavastuu ei koske lapsia ja nuoria. Sitä pitää maksaa vasta sen vuoden alusta, kun henkilö täyttää 19 vuotta.
Vuosiomavastuu eli lääkekatto tarkoittaa sitä, että maksat korvauksen piiriin kuuluvista lääkkeistäsi korvauksen (40 %, 60 % tai 100 % +4.50 €) ylittävän osan, kunnes lääkekatto täyttyy. Sen valtioneuvosto päättää vuosittain, ja v. 2024 se on 626,94 €.
Vuosiomavastuun täytyttyä maksat loppuvuoden vain 2,50 € kustakin lääkkeestä jokaisella ostokerralla.